A partir de los cuarenta años, la próstata empieza a crecer. Este crecimiento puede ser benigno (hiperplasia) o maligno (cáncer). Es fundamental realizar un diagnostico precoz ya que el cáncer de próstata si se diagnostica pronto puede curarse.

• La próstata es el órgano que con mayor frecuencia se ve afectado por enfermedades en hombres mayores de cincuenta años.

¿Qué es la próstata?
La próstata es un órgano del sistema reproductor del varón. Es una glándula, con forma de castaña, colocada debajo de la vejiga y por delante del recto. La uretra (conducto por donde sale la orina) atraviesa la próstata por el centro, de manera que la orina sale de la vejiga atravesando la próstata. Las posibles enfermedades de la próstata comprimen la uretra y producen molestias al orinar.

Próstata
La función principal de la próstata es producir un líquido que se une al semen para mejorar la calidad de los espermatozoides y aumentar la fertilidad. En la próstata se produce el PSA (Antígeno Prostático Específico) que tiene como misión licuar el semen que se ha eyaculado y así facilitar que los espermatozoides queden libres en vagina y puedan ascender por el útero buscando el óvulo de la mujer.

¿Qué enfermedades pueden aparecer en la próstata?
Las tres enfermedades que se desarrollan más frecuentemente a partir de la próstata son:

• Hiperplasia Benigna de Próstata (crecimiento benigno)
• Cáncer de próstata (crecimiento maligno)
• Prostatitis (infección) Ver apartado: Prostatitis Crónica / Dolor Pelviano Crónico

Es importante realizar un correcto diagnóstico diferencial para indicar el tratamiento apropiado. En hombres menores de 50 años el problema más frecuente es la prostatitis. En varones mayores de 50 años, la enfermedad más frecuente es la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP).

Aunque es menos frecuente, puede producirse el desarrollo de un cáncer de próstata (fundamentalmente a partir de los 50 años) y es importante diagnosticarlo precozmente (localizado) y ofrecer un tratamiento curativo.

¿Qué es la prostatitis?
Es una inflamación de la próstata producida habitualmente por una infección bacteriana. Es muy frecuente y afecta del 15% al 20% de los hombres en algún momento de su vida.

Podemos distinguir diferentes tipos de Prostatitis:

• Prostatitis Bacteriana Aguda: cursa con fiebre alta, intensas molestias miccionales (mucha frecuencia, urgencia y escozor miccional) y a veces dificultad para orinar.
• Se diagnostica por la clínica del paciente y un cultivo de orina que nos indicará el germen responsable.
• Prostatitis Bacteriana Crónica: suele cursar con episodios repetidos de Infección Urinaria (frecuencia, urgencia y escozor miccional) y entre los episodios puede no tener ningún síntoma o presentar una clínica mantenida de Dolor Pelviano Crónico.
• Para su diagnostico es necesario realizar cultivo de orina, de semen y de orina post-masturbación o masaje prostático.
• Síndrome de Dolor Pelviano Crónico. Existen 2 tipos:

1. Síndrome de Dolor Pelviano Crónico Inflamatorio
2. Síndrome de Dolor Pelviano Crónico No Inflamatorio

• Prostatitis Inflamatoria Asintomática

¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata?
La glándula prostática tiende a crecer con la edad y a partir de los 40-45 años la próstata empieza a crecer, fundamentalmente en la zona transicional que rodea la uretra, y se denomina la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Este crecimiento es muy variable de unos hombres a otros.

La HBP, puede comprimir la uretra y es la responsable de la aparición de síntomas urinarios (problemas para orinar) en la mayoría de hombres mayores de cincuenta años.

En la imagen observamos cómo el crecimiento de la zona transicional de la próstata produce compresión de la uretra dificultando el vaciado de la vejiga, elevación del suelo vesical e hipertrofia del musculo de la vejiga (detrusor). Estas circunstancias son las que ocasionan los síntomas que exponemos a continuación.

¿Qué manifestaciones clínicas produce la HBP?
El crecimiento de la próstata puede producir síntomas que denominamos irritativos:

• Orinar con más frecuencia (polaquiuria)
• Levantarse por la noche a orinar (nicturia)
• Tener que ir rápidamente al servicio cuando se tienen ganas de orinar (urgencia miccional)
• Y en casos severos, escape de orina

Y síntomas que denominamos obstructivos:

• Disminución de la fuerza y el calibre miccional (flujo débil y lento)
• A veces, calibre miccional entrecortado o micción en varios tiempos
• Dificultad y necesidad de hacer fuerza para comenzar la micción
• Goteo al terminar la micción
• Sensación vaciamiento incompleto de la vejiga
• En ocasiones retención de orina (incapacidad para orinar)

Estos síntomas imitativos u obstructivos suelen asociarse y en general son evolutivos, es decir van empeorando.

En algunos pacientes parte de la orina queda retenida en la vejiga (orina residual). Cuando este proceso avanza, se produce una distensión de la vejiga y posteriormente una afectación de las vías urinarias altas (uréteres) y del riñón que puede desembocar en una insuficiencia renal. Es importante no llegar a esta fase de distendido crónico y tratar el problema antes.

¿Qué es el cáncer de próstata?
El cáncer de próstata se produce por un crecimiento maligno dentro de la próstata, con mayor frecuencia en la zona periférica. El cáncer de próstata es el tumor más frecuente del varón, aunque debido a su crecimiento lento, constituye la tercera causa de mortalidad por cáncer, por detrás de los de pulmón y digestivo.

Entre el 30 y 40% de los varones de 50 a 80 años pueden tener cáncer de próstata sin síntomas clínicos (latente). En estos casos, sólo una revisión prostática diagnosticará dichos cánceres.

La frecuencia del cánceres de próstata aumenta con la edad y este cáncer es más frecuente en varones con padres o hermanos que han tenido cáncer de próstata.

El cáncer de próstata suele crecer lentamente. Los cambios celulares pueden empezar 10 ó 20 años antes de que el tumor sea lo suficientemente grande para dar síntomas. En ocasiones el cáncer de próstata puede producir una diseminación a distancia (metástasis).

La HBP no esta relacionada con el cáncer de próstata y no aumenta el riesgo de padecer cáncer de próstata, pero sin embargo los síntomas clínicos de HBP y cáncer pueden ser muy parecidos.

¿Qué síntomas produce el cáncer de próstata?
El cáncer de próstata se desarrolla en la zona periférica de la próstata y habitualmente no produce síntomas o los produce muy tardíamente, cuando ya ha crecido considerablemente. Solo presentan síntomas clínicos uno de cada nueve varones con cáncer de próstata.

Además, las manifestaciones clínicas del cáncer de próstata son muy parecidas a las de la HBP y por la clínica no puede diferenciarse entre un cáncer y un crecimiento benigno.

Cuando el cáncer de próstata se ha extendido fuera de la próstata, sobre todo a los huesos, produce dolores óseos.

El cáncer de próstata no se encuentra si no se busca, ya que solo produce síntomas cuando está muy avanzado. En el Instituto de Urología y Medicina Sexual de Zaragoza aconsejamos que todos varones mayores de cincuenta años revisen anualmente su próstata (chequeo prostático) para descartar la presencia de un cáncer de próstata.

Recuerde que un cáncer de próstata diagnosticado en una etapa inicial (localizado) puede curarse.

¿Qué factores favorecen el cáncer de próstata?

• En primer lugar, la edad. El cáncer de próstata se produce generalmente a partir de los 50 años y su frecuencia aumenta con la edad.
• Antecedentes familiares: los varones con padre o hermanos que han sufrido un cáncer de próstata tienen un riesgo tres veces mayor. Si en la misma familia hay 3 varones afectados el riesgo es 10 veces mayor. Si los familiares que han tenido cáncer de próstata lo han padecido en edades jóvenes (45, 50, 60 años) mayor riesgo de cáncer de próstata tienen los varones de la familia.
• Raza: Los afroamericanos tienen el mayor riesgo de cáncer de próstata. A continuación se sitúan los blancos y los hispanos. Los asiáticos son los que menos riesgo presentan de sufrir cáncer de próstata.
• Alimentación: El cáncer de próstata es más frecuente en hombres con una alimentación con alto contenido en grasas. El déficit de Vitamina D favorece la aparición de cáncer de próstata.

¿A quién acudir para revisar mi próstata?
El médico especialista en los problemas de la próstata es el urólogo. En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza somos especialistas en la Salud Integral del Varón y realizamos un estudio personalizado y adaptado a las necesidades de cada paciente.

En varones mayores de 45 años, en la revisión integral valoramos:

• Si existe o no un cáncer de próstata
• Si el crecimiento es benigno, que síntomas clínicos produce en el paciente y si es necesario un tratamiento
• Cómo afecta la próstata a la sexualidad
• Cómo funciona la erección
• El nivel del deseo sexual

¿En que consiste una revisión de la próstata?
La revisión o chequeo prostático es sencilla pero debe de realizarse bien, de una manera personalizada y en un ambiente confidencial.

Es obligatoria la realización de una buena historia clínica por un urólogo con experiencia, dedicando el tiempo necesario para que el paciente nos cuente todos sus problemas prostáticos, sexuales, etc… La historia clínica debe de completarse con una buena exploración física de los riñones, abdomen, vejiga, testículos y sobre todo de la próstata.

La realización de un tacto rectal permite valorar el tamaño de la próstata y detectar si existen nódulos duros sugestivos de cáncer. Este tacto rectal no tiene porque ser molesto si el urólogo lo realiza con cuidado y sin prisas.

Además, la revisión básica de la próstata debe incluir un análisis de sangre, determinando PSA (Antígeno Prostático Específico) y creatinina, (función del riñón) y un análisis de orina.

En determinados pacientes, puede ser aconsejable la realización de otras pruebas: Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de próstata, Estudio Select Mdx en orina, ecografía, flujometría, residuo miccional, etc. El urólogo debe decidir qué pacientes necesitan estas pruebas.

¿Cómo diferenciar entre un crecimiento benigno y un cáncer de próstata?

El diagnóstico inicial se va a basar en la determinación del PSA (antígeno prostático especifico) y en un Tacto Rectal realizado por un urólogo experto.

El PSA es un marcador más próstata-específico que cáncer-específico, lo que le convierte en imperfecto. Por ejemplo, el PSA puede estar elevado en pacientes sin cáncer de próstata, pero que presentan una próstata grande con hiperplasia prostática benigna, o en pacientes con prostatitis o infección de orina.

No hay unos niveles “mágicos” de PSA Total que nos permitan asegurar que un varón no tiene riesgo de presentar cáncer de próstata. En general consideramos normal una cifra de PSA total inferior a 4 ng/ml, pero los niveles de PSA deben valorarse individualmente y analizar otros factores (edad, antecedentes familiares, tacto rectal, tamaño de la próstata).

Además del PSA total, disponemos de una fracción que se denomina PSA libre que nos permite calcular el cociente que resulta de dividir el PSA libre por el PSA total. Cuanto mayor es el cociente PSA libre / PSA total más posibilidades de que se trate de un crecimiento benigno (HBP). Por el contrario, cuando el PSA libre es bajo y el PSA total es alto (cociente PSA libre / PSA total bajo) mayor será la probabilidad de cáncer de próstata.

En casos dudosos podemos valorar la velocidad del PSA (como ha ido aumentando con el tiempo) y el denominado PSA densidad (consiste en dividir el PSA por el volumen de la próstata.

También disponemos de pruebas más especializadas: Resonancia Magnética Nuclear multiparamétrica (RMN-mp) de próstata, el biomarcador urinario SelectMdx y el test 4Kscore. Ver apartado: Evitar biopsias de Próstata y el artículo Cáncer de próstata: menos biopsias y más eficaces

Una Resonancia Magnética Nuclear (RMN-mp) bien realizada (radiólogo experto) permite detectar la presencia de áreas sospechosas de cáncer de próstata (PIRADS 4, PIRADS 5) y en estos casos debe plantearse una biopsia por fusión RMN-Ecografía.

Hashim y cols han publicado, en la revista The Lancet, el estudio PROMIS (Prostate M R Imaging Study). Los resultados del estudio demostraron que la RMN-mp es dos veces más sensible que la biopsia clásica (guiada por ecografía) para detectar cáncer de próstata.

En el estudio PROMIS, la RMN mp tuvo un valor predictivo negativo del 89% y permitía evitar biopsia de próstata al 27% de los pacientes.

Ver apartado: Evitar biopsias de Próstata y el artículo Cáncer de próstata: menos biopsias y más eficaces.

El Test Select MDx que se realiza en la orina emitida tras un masaje prostático. En esta orina se determinan dos bio-marcadores tumorales (HOXC6 y DLX1). En el Test Select MDx los resultados de estos biomarcadores se combinan con parámetros clínicos (edad, PSA total, volumen de próstata, tacto rectal y antecedentes familiares de Ca P) y nos ofrece una puntuación que permite seleccionar a los hombres con mayor riesgo de padecer cáncer de próstata de alto grado.

Finalmente, en pacientes con sospecha de cáncer de próstata (PSA elevado, tacto rectal sospechoso, RMN con áreas sospechosas de cáncer de próstata, la prueba definitiva que permite confirmar la presencia de cáncer de próstata es la biopsia de próstata.

¿En qué consiste la biopsia de próstata?
Consiste en obtener pequeñas muestras de la próstata (puncionando con una aguja fina) y analizarlas al microscopio (patólogo) para saber con precisión si el crecimiento prostático es benigno o existen células malignas (cáncer de próstata).

Existen dos técnicas para realizar la biopsia de próstata:

• Biopsia transrectal guiada por ecografía (técnica clásica)
  Guiados por la ecografía puncionamos la próstata a través del recto para tomar de 12 a 18 pequeños fragmentos de diferentes zonas de la próstata. La imagen ecogáfica no permite distinguir las zonas sospechosas de cáncer. Con esta técnica clásica se realiza un mapeo de la próstata, pero puede existir cáncer de próstata en zonas no biopsiadas.
• Biopsia perineal guiada mediante Fusión de RMN y ecografía.
  Se realiza inicialmente una RMN de próstata y si se detectan zonas sospechosas se ofrece al paciente la realización de una biopsia prostática guiada por fusión de imagen RMN-Ecografía.

  La Biopsia perineal guiada mediante Fusión RMN-ECO nos ofrece una información mucho más precisa sobre las zonas sospechosas de cáncer de próstata que debemos biopsiar. El 59% de los hombres en los que se habían realizado previamente 2 o más biopsias y habían resultado negativas (Biopsias con la técnica clásica), al realizar una Biopsia perineal guiada mediante Fusión fueron diagnosticados de cáncer.

¿Es importante saber si el crecimiento prostático es benigno o maligno?
Es vital, importantísimo. Si existe un crecimiento maligno (cáncer) y se diagnostica en fase precoz (localizado) puede tratarse adecuadamente con excelentes resultados.

Si el cáncer ya ha crecido fuera de la próstata (diseminado), puede controlarse pero no curarse.

Por otra parte si el crecimiento es benigno, podemos indicarle un tratamiento para mejorar sus síntomas miccionales.

¿Cada cuanto tiempo debo revisarme?
Todo varón mayor de 45 años debería consultar con su urólogo una vez al año.

En varones con antecedentes familiares de cáncer de próstata y en vasectomizados la revisión prostática debería comenzar a los 40 años.

¿Un crecimiento benigno puede malignizarse?
La hiperplasia benigna es un crecimiento de la parte central de la próstata. No obstante, alrededor de esta hiperplasia sigue existiendo tejido prostático periférico y puede desarrollarse un Ca P..

La HBP no esta relacionada con el cáncer de próstata y no aumenta el riesgo de cáncer de próstata. Algunos hombres con HBP pueden desarrollar cáncer de próstata. Sin embargo, como los síntomas son muy parecidos es importante realizar un diagnóstico diferencial como acabamos de describir.

¿Cómo puede tratarse la hiperplasia benigna de próstata?
Una vez establecido el diagnostico de HBP, la necesidad de emplear o no un tratamiento depende de la clínica que presente el paciente. Disponemos de medicamentos y cirugía que pueden aliviar y mejorar los síntomas que produce la HBP.

El urólogo debe de explicar al paciente las diferentes opciones de tratamiento:

• Observación y revisiones periódicas.
  Tratamiento Higiénico-Dietético.
  Tratamiento Médico.
  Tratamiento Quirúrgico (tratamiento definitivo)
  Los pacientes con síntomas leves no precisan un tratamiento. En estos casos es suficiente la revisión prostática anual y ofrecer recomendaciones que pueden mejorar sus síntomas (disminuir la ingesta de líquidos a partir de las 6 de la tarde, ir con frecuencia al baño, vaciar la vejiga completamente).

Los pacientes con síntomas moderados pueden mejorar significativamente con un tratamiento médico. Existen cuatro tipos de medicamentos para tratar la HBP:

• Extractos de plantas (Fitoterapia).
  Alfa-bloqueantes: son medicamentos que relajan el músculo liso de la próstata, de manera que disminuyen la compresión que la próstata ejerce sobre la uretra y esto permite que la orina salga con más facilidad. Mejoran tanto los síntomas irritativos como los obstructivos. Tienen pocos efectos adversos (astenia, alteraciones de la eyaculación). No reducen el tamaño de la próstata y no detienen la progresividad de la HBP.
  Tadalafilo 5 mg. Mejora simultáneamente los síntomas prostáticos y la erección de manera muy importante. Es un tratamiento muy apropiado para pacientes que presenten HBP y disfunción eréctil.
  Inhibidores de la 5-alfa-reductasa. Son medicamentos que bloquean la acción de la 5-alfa-reductasa. Al bloquear esta enzima no se produce Dihidrotestosterona y esto conlleva un descenso del tamaño de la HBP. Estos medicamentos si que frenan la evolución de la HBP pero presentan efectos adversos con mayor frecuencia, fundamentalmente descenso del deseo sexual (20-30%) y disfunción eréctil (10-20%).
  Tratamiento combinado (Alfa-bloqueantes + Inhibidores de la 5-alfa-reductasa). En pacientes con próstatas grandes y síntomas moderados o severos puede estar indicado un tratamiento combinado. El alfa-bloqueante ofrece una rápida mejoría de los síntomas y el Inhibidor de la 5-alfa-reductasa produce lentamente una disminución del volumen de la próstata. Estudios a 4 años, han demostrado que con esta asociación disminuye el tamaño de la próstata en un 27% y la necesidad de cirugía se reduce en un 50%.
  En el Instituto Urología y Medicina Sexual de Zaragoza de acuerdo a los síntomas clínicos, el tamaño de la próstata, el PSA y la edad del paciente recomendamos el tratamiento más apropiado. El tratamiento médico de la HBP debe de ser individualizado para cada paciente.

Los medicamentos son eficaces inicialmente, pero con el tiempo la próstata crece y pierden su eficacia. Entonces es necesario pasar a un tratamiento definitivo mediante cirugía.

¿Qué tratamientos quirúrgicos existen para la hiperplasia benigna de próstata?
Cuando la próstata crece, los síntomas empeoran y no responden a los medicamentos, en este momento debe plantearse la cirugía prostática para eliminar el tejido hiperplásico y evitar que la vejiga y el riñón quedan dañados de manera irreversible.

La solución definitiva de la HBP es la intervención quirúrgica que puede realizarse a través del conducto de la orina (endoscopia) o mediante cirugía abierta

a) Láser verde (Green Light XPS) en próstata

La fotovaporización de la próstata con el laser verde (Green Light XPS) de alta potencia (180 W) es una técnica muy segura, y es tan eficaz como la cirugía tradicional de la próstata. El paciente esta hospitalizado menos de 24 horas, se va a casa sin sonda y puede reanudar sus actividades habituales a los 2 días evitando realizar esfuerzos. El láser verde se recomienda para próstatas menores de 90 gramos.

La fotovaporización de la próstata se realiza a través de la uretra y con energía laser se vaporiza la HBP que comprime la uretra. Esto permite una mejoría muy importante de los síntomas

Ver apartado Laser verde (Green Light XPS) en próstata en Cartera de Servicios

b) Vaporizacion de Próstata

La energía plasmoquinética es un gran avance tecnológico que permite vaporizar y eliminar el tejido prostático benigno que obstruye el conducto de la orina. Se realiza con un cistoscopio a través de la uretra y mediante un aplicador se produce vaporización de la próstata. Esta novedosa técnica produce un alivio de los síntomas inmediato. Se recomienda para próstatas menores de 90 gramos.

• Las principales ventajas de esta técnica son:
• El sangrado es escaso
• Estancia en el Hospital 24-45 horas
• Sonda vesical de 24 a 48 horas, según el tamaño de la próstata
• Buen calibre miccional nada más quitar la sonda

c) R.T.U. de Próstata

Se denomina resección transuretral de próstata porque se introduce un aparato a través de la uretra (conducto por donde sale la orina). Sin necesidad de ninguna incisión, a través de este aparato se extirpan múltiples fragmentos del crecimiento benigno de la próstata.

Tratamientos de próstata
La RTU de próstata es una técnica muy empleada, con buenos resultados, pero con algunas complicaciones. La RTU de próstata presenta algunas desventajas con respecto al Láser verde y a la vaporización de próstata con energía plasmoquinética:

• La RTU suele producir sangrado durante y tras la cirugía. Por este motivo es necesario dejar un sistema lavador y aproximadamente un 15 – 20% de los pacientes necesitan transfusión de sangre.
  Es preciso dejar una sonda vesical durante unos 5 días.
  En pacientes que toman antiagregantes (aspirina y otros) o anticoagulantes (sintrom) existe mayor riesgo de sangrado.
  Puede presentar complicaciones como incontinencia de orina (1 – 4%) o impotencia (10 – 15%).
  La gran ventaja del laser verde y de la vaporización de próstata frente a la RTU clásica es que ofrecen los mismos buenos resultados que la RTU de próstata pero con menos complicaciones (mínimo sangrado, sonda vesical 24 horas, menor estancia hospitalaria).

d) Enucleación de la HBP mediante Laser Holmiun

Esta técnica permite operar a través de la uretra (sin necesidad de abrir) próstatas muy grandes, mayores de 100 gramos. Estas próstatas muy grandes habitualmente se operan mediante cirugía abierta que es mucho más agresiva y presenta un postoperatorio muy molesto.

La enucleación de la HBP mediante Laser Holmiun permite enuclear el crecimiento benigno que denominados adenoma. Es hacer lo mismo que la cirugía abierta pero sin necesidad de abrir. Este adenoma tras enuclearlo se empuja hacia la vejiga y con la ayuda de un instrumento especial se fragmenta y se extraen los fragmentos a través de la uretra.

Este tratamiento con Láser Holmiun es un gran avance: permite tratar próstatas mayores de 100 gramos, el sangrado es mínimo, la estancia en el Hospital es de 24-48 horas, la sonda se mantiene de 2 a 3 días, las molestias postoperatorias son mínimas.

e) Cirugía Abierta

Se realiza una incisión por debajo del ombligo, y se extirpa el tejido hiperplásico (adenoma de próstata). La cirugía abierta (Adenomectomía) se reserva para próstatas de gran tamaño.

Presenta un postoperatorio muy molesto (espasmos), suele sangrar y necesita transfusión en más del 50% de los casos, la estancia hospitalaria es de 6 a 7 días.

La cirugía abierta esta siendo desplazada por la enucleación mediante Laser Holmiun.